שלב 1 מתוך 4 25% איזה סוג סיוע הנכם מבקשים?* סיוע לחגים סיוע אחר שם משפחה* שם פרטי* מספר זהות* נא להעלות תמונה של תעודת הזהות, כולל הספח* שחרר קבצים כאן או בחירת קבצים Max. file size: 256 MB. תאריך לידה*יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031חודש123456789101112שנה20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920כתובת* טלפון*טלפון נוסףדוא"ל* מין* זכר נקבה מקום עבודה* תאור המשרה מצב משפחתי* נשוי/אה רווק/ה גרוש/ה אלמן/נה פרוד/ה בן/בת זוגשם משפחה* שם פרטי* מספר זהות* נא להעלות תמונה של תעודת הזהות, כולל הספח* שחרר קבצים כאן או בחירת קבצים Max. file size: 256 MB. תאריך לידה* יום חודש שנה כתובת* טלפון*טלפון נוסףדוא"ל* מקום עבודה* תאור המשרה שאר בני הביתשםשנת לידהמספר זהותמקום עבודה/לימודיםמשכורת חודשית ב ₪גר בבית Add Remove הכנסה חודשית ב ₪מקום עבודה (שכר נטו)בטוח לאומי (קצבת ילדים, נכות, ניידות)דמי מזונותתמיכה חודשית ממשפחה או חבריםהכנסה אחרת (שכ"ד, השקעות, פנסיה)הכנסה חודשית מחו"להכנסה חודשית ב ₪מקום עבודה (שכר נטו)בטוח לאומי (קצבת ילדים, נכות, ניידות)דמי מזונותתמיכה חודשית ממשפחה או חבריםהכנסה חודשית מחו"להכנסה אחרת (שכ"ד, השקעות, פנסיה)הכנסה חודשית של בן/בת זוג ב ₪מקום עבודה (שכר נטו)בטוח לאומי (קצבת ילדים, נכות, ניידות)דמי מזונותתמיכה חודשית ממשפחה או חבריםהכנסה חודשית מחו"להכנסה אחרת (שכ"ד, השקעות, פנסיה)הוצאות חודשיות ב ₪שכ"דחינוךהוצאות רכב (דלק, ביטוח, תיקונים)משכנתאחוגיםביגודביטוחיםהוצאות רפואיותארנונה וכו'מזוןחשמלתחזוקהשונותיש לצרף תלושים, דפי בנק, אישורי בטוח לאומי לשלושת החודשים האחרונים* שחרר קבצים כאן או בחירת קבצים Max. file size: 256 MB. הנחותהאם אתם מקבלים הנחה בתשלומי הארנונה? כן לא תשלום ארנונה לאחר הנחה*% הנחההאם אתם מקבלים הנחה בתשלומי שכר לימוד? כן לא תשלום שכר לימוד לאחר הנחה*% הנחהנא לפרט רכוש (נדל"ן, חשבונות, מכונית וכו'), גם בארץ וגם בחו"לדירה / נדל"ן להשקעה רכב/ים רכוש אחר האם יש לכם הלוואות לפירעון?הלוואת מבנקים כן לא סה"כ הלוואה*נותר לפירעון*הלוואת מחברות אשראי כן לא סה"כ הלוואה*נותר לפירעון*הלוואות מקרובי משפחה כן לא סה"כ הלוואה*נותר לפירעון*הלוואות אחרות כן לא סה"כ הלוואה*נותר לפירעון*האם יש לכם חשבונות לתשלום (כגון חובות לחברת אשראי, ארנונה, חשמל, רפואת שיניים, או אחזקת הבית)? כן לא חשבון*סכוםחשבון Add Removeהאם יש לכם חשבונות לתשלום כן לא Outstanding Bills*חשבוןסכום Add Removeהאם יש לכם תיק במחלקת הרווחה?* כן לא Hiddenמה שם העו"ס שלך במחלקת הרווחה* נא לחתום להלן על ויתור סודיות מול משרד הרווחה, על מנת שנוכל לעבוד יחד איתם. אני מאשר/ת למנהל המחלקה לשירותים חברתיים או לכל מי שמוסמך על ידו, לקבל ולמסור מידע ביחס אלי וכל משפחתי ,לקרן חסדי אפרת ואני פוטר/ת אותו מחובת הסודיות החלה עליו. שם* מספר זהות* חתימה*מהי הסיבה שבגינה אתם פונים אלינו כעת לסיוע:(נא לצרף כל מסמך רפואי / כלכלי / ייעוץ או אחר, שעשוי להיות רלוונטי ולתמוך בבקשה שלכם)מסמכים שחרר קבצים כאן או בחירת קבצים Max. file size: 256 MB. מהו סוג הסיוע הנדרש על ידכם ?*נא לבחור מבן האופציות להלן הלוואה מלגת לימודים מענק סל מזון שבועי ייעוץ כלכלי סיוע אחר What kind of help are you asking for?* האם פניתם לקבלת עזרה מארגונים נוספים? כן לא אנא פרט* האם קיבלתם ייעוץ כלכלי מארגון כגון "פעמונים" או "מקימי"?* כן לא Hiddenשם המלווה שאיתו/ה עבדתם פלאפוןנא לחתום להלן על ויתור סודיות, כדי שנוכל לעבוד יחד עם המלווה. אני מאשר/ת למלווה הכלכלי, או לכל מי שמוסמך על ידו, לקבל ולמסור מידע ביחס אלי וכל משפחתי ,לקרן חסדי אפרת ואני פוטר/ת אותו מחובת הסודיות החלה עליו. שם* מספר זהות* חתימה*Hiddenהסכמה* הנני מצהיר שכל המידע שנמסר על ידי בטופס זה הינו עדכני ונכון.חתימה*חתימה בן זוג*תאריך DD סלאש MM סלאש YYYY Δ
